一、整治形式主义为基层减负意见建议（共性问题）

1. 市政府民生领域职能部门要深入基层调研，聚焦群众关切的核心诉求，制定政策要紧密贴合民生需求，执法实践要充分彰显法治温度，做到问需于民、问计于民。

答复：市医保局坚持问需于民、问计于民，不断提升群众幸福感、满意度。一是深入基层调研，开展“走百院、访千店、进万家”活动，全系统成立41个调研走访小组，每年至少走访100家定点医院、1000家定点药店、10000名医保参保对象，深入了解群众、医药机构、企业等对医保政策的诉求和建议，目前已调研走访637家机构，排查165个问题，收集146条建议。二是广泛征求意见。在制定政策过程中，注重征求定点医药机构、参保人以及相关职能部门意见建议，提升决策的科学性和合理性。如，2025年制定门诊统筹结算办法时，两次召集各类型医药机构现场开展座谈交流，并通过征求意见函的方式广泛征求各级卫健部门和定点医药机构意见建议。在政策出台后监测关键指标变化情况，适时优化调整，确保政策取得实效。三是规范文明执法，对不同违法违规行为，坚持区分性质、分类处置。对恶意的欺诈骗保行为严厉打击，对政策不熟悉不理解的无心之过等加强政策指导和规范管理，体现宽严相济的法治精神。今年，引导全市定点医药机构开展自查自纠，深度解读医保基金使用负面清单，释放自查从宽、被查从严的鲜明信号。

2. 政府部门要减化工作流程，减轻基层单位工作量，提高工作效率，基层工作人员才能有更多的时间深入群众、服务于群众。

答复：市医保部门严格落实为基层减负要求，一是坚持精文减会，严格控制会议规格和参会范围，业务性工作会议尽量合并、精简，严格控制频次；发文前进行为基层减负一致性评估，按规定控制文件篇幅。二是坚持依规准入，积极对接市委社会工作部，按规定将部分法定基层医保公共服务事项纳入《村（居）民委员会依法履行职责事项清单》《村（居）民委员会依法协助工作事项清单》，并开展相应培训，保证医保政策在基层落实到位，且不额外增加基层负担。

3. 建议市、区级机关领导能够多了解老百姓实际需求，解决实实在在的困难，提高老百姓对政府的信心。

答复：市医保系统开展“访百院、走千店、进万家”活动，系统中层正职及以上干部带队，全员参与，目前已联系参保对象5900余人次。建立了疑难复杂信访会办机制，解决群众医保领域急难复杂信访9件（类）。今年12345已接听医保诉求工单2.79万件、12393医保热线接听咨询投诉量19.35万个，满意率均在99%以上。

4. 整治形式主义为基层减负，解决小马拉大车的难题。希望各机关单位能多做实事，实实在在为老百姓谋利益，行动落到实处，务实为主，勿行形式主义，多为底层老百姓解决困难，让老百姓切实感受到机关为人民服务的行动。

答复：市医保局紧紧围绕“奋力解除全体人民疾病医疗后顾之忧”总体要求，加快推进基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度梯次减负功能。今年1-5月，已惠及群众就医2685.5万人次。其中，对参保人符合条件的高额医疗费用进行“二次报销”，今年1-4月，共1.8万人次享受大病保险待遇6343万元；对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象，按规定实施70%-100%救助。今年1-3月，共12.77万人次享受医疗救助费用2144.71万元，切实减轻困难群众医疗费用负担。

二、针对性意见建议

1. 医保改革后买药不方便，在药店配药需要有医院开具处方，尤其对老年人更为不便。

6. 医院常用药储备不够且品种较少，导致配药困难。

7. 梅村街道卫生服务中心常用药配药太难。

8. 医保改革不完善，取消了药店统筹，医院又缺少患者所需药品，增加了群众买药负担。

9. 有关部门在市民中心开了国药控股专业药房，问题是隔壁二院医生不开处方，无法在国药买药，设置国药药房开了还有啥意义？买药难的问题还是没解决。部分药品价格也比较高。

10.市民中心二院窗口药品有配额，常出现干部职工长时间排队后买不到药品，且没有合理解释，态度不好。

答复：以上6条建议均涉及医保处方管理工作，作统一回复。年初以来，市医保部门把医保处方管理工作作为头等大事，会同卫健、市监等部门以“试点”通“堵点”，千方百计形成合力，推动医保处方开得出来、流得出去、买得到药，尽力让群众少跑腿、吃好药。1-5月，全市“双通道”药品电子处方流转成功率91.26%，流转处方量104101张，处方流转成功率和总数均为全省第一，省内首张异地就医双通道药品电子处方在无锡流转成功，统筹基金支付特药处方3.33亿元。在全市推行“基层诊疗+开药”“社区中心+药店”的联动配药模式，目前全市日均流转普药处方3400张，较去年12月同比增长99.21%。全市药店端的统筹基金支付总额从去年12月的132万元，增加到今年5月的676万元，门诊到药店的处方流转通道日趋畅通。

同时，我局与市卫健委、市第二人民医院就市民中心二院窗口买药问题进行了沟通协调。目前，市二院正在对驻窗口人员进行调整，并同步完善医生的轮班制度，再根据实施效果进行下一步调整。除了二院窗口，国药控股专业药房边还配套设置了妇幼健康小屋，干部职工亦可在该处开具药品处方。

下一步，我们将持续聚焦门诊处方规范化管理，进一步落实落细优化便利就医购药工作机制，总结试点经验，坚持“以点带面，扩大试点”，积极协调市卫健委探索解决跨医疗机构复诊信息共享互通问题和慢性病人开具“长处方”问题，帮助医疗机构吃透用足集采政策，统筹好上级政策和群众现实需求，不断提升群众满意度、获得感。

2. 医保改革应当关注特殊群体的需求，兼顾好效率与公平。

答复：无锡市医保局充分关注困难人员、失能老人等特殊群体医疗需求，不断完善医疗救助、长护险、生育保险等待遇政策，筑牢民生保障底线。一是提高医疗救助托底保障能力。落实困难群众免费参加居民医疗保险和门诊、住院费用救助资金“一站式”结算工作，依托我市低收入人口动态监测和精准帮扶“3610”平台推动医疗救助对象实时精准动态调整和高额费用预警监测，一季度共全额资助3.51万医疗救助对象免费参加居民医保，12.77万人次享受医疗救助费用2144.71万元。联合慈善总会、红十字会对特殊困难群体提供医保政策范围内免费住院医疗服务，符合条件的对象免申即享，2025年1至3月共向543名困难人员发放帮扶费用34.33万。二是持续完善长护保险体系。持续优化筹资机制、强化评估管理、规范照护培训，为失能人员家属免费提供护理技能培训，有效缓解“一人失能，全家失衡”难题。截至目前，累计培训失能人员家属2.77万人次，今年1-4月，2.2万人次享受长护险待遇0.96亿元。三是加大生育支持力度。巩固扩大生育保险覆盖面，将符合条件的领取失业保险金人员纳入生育保险保障范围，全市生育保险参保人数达271.73万。提高产前检查待遇和一次性营养补助，推动辅助生殖和无痛分娩纳入医保，落地无创产前基因检测服务集采成果并纳入医保支付范围，实现产后生育待遇“免申即享”，更好满足育龄人群生育需求。今年，生育保险基金支出达5.94亿元。

3. 看病转诊必须要到社区医院，给就医带来不便。

答复：我市实行居民医保在定点基层医疗机构首诊的制度，并开展居民医保联合定点的服务模式。目前我市各市（县）、区板块大多成立医联体，即一个地区由一家二、三级医院作为龙头医院，与若干基层社区卫生服务中心（乡镇卫生院）组成区域医联体。在辖区医联体内，区域内居民医保参保患者可直接到医联体龙头医院就诊，不需要办理转诊手续，基金支付比例按照转诊的比例执行。如发生急危重伤病情形，可直接按需前往其他医疗机构就医，在报销比例上，按已办理转诊的待遇报销相关医疗费用。下一步，市医保局将继续加强医保政策宣传解释，强化部门协同，研究优化转诊及报销流程，进一步提升参保人就医便捷度、满意度。

当前我市职工医保参保人可以根据病情选择所需的医疗机构就医并享受相应的医保待遇，无需办理转诊手续。

4. 跨省异地就医报销困难，希望解决异地门诊不能报销的问题。

答复：目前，无锡参保人员跨省异地就医已实现直接结算。参保人员跨省异地就医前，可通过国家异地就医备案小程序、江苏医保云APP或经办窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。参保人员完成异地就医备案后，在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构均可使用医保卡或医保电子凭证享受直接结算服务，无需回无锡本地报销。

若办理备案后无法通过医保卡或医保电子凭证直接结算，或未按参保地规定办理异地就医备案手续，直接在参保地外定点医疗机构就医的，已现金垫付的合规费用可回无锡按规定审核报销。

目前，市医保部门正在会同财政部门认真研究国家和省关于进一步做好异地就医直接结算服务管理的有关要求，持续优化完善异地就医待遇政策。

5. 退休人员医保账户每月划入金额，对于需经常性服药的群体来说，不足以满足日常配药需求。

答复：根据省医保局要求，2025年1月起，我市退休人员个人账户划拨方式由年初一次性划入调整为按月划拨，全年划拨金额不变，普通企业、机关事业单位退休人员注资比例分别为7%、4%。个账余额不足的退休人员可以通过家庭共济的方式使用配偶、子女医保个人账户中的余额，减轻就医购药费用压力，也可以通过开具电子处方的方式将处方流转到药店，即可享受职工医保统筹待遇，减少个账支出压力。